CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 

BẢN KÊ KHAI KINH NGHIỆM CỦA TỔ CHỨC THIẾT KẾ

 

1. Tổ chức thiết kế:

1.1. Tên:

1.2. Địa chỉ:

1.3. Số điện thoại:

1.4. Nội dung đăng ký kinh doanh:

2. Kinh nghiệm thiết kế:

2.1. Kê 3 công trình đã thiết kế tương tự như công trình đề nghị cấp phép:

          a)

          b)

          c)

2.2. Tổ chức trực tiếp thiết kế:

          a) Số lượng:

          Trong đó:

          - KTS:

          - KS các loại:

          b) Chủ nhiệm thiết kế:

          - Họ và tên:

          - Số chứng chỉ (kèm photocopy chứng chỉ):

          - Công trình đã chủ nhiệm, chủ trì (tên công trình, quy mô, chủ đầu tư, địa chỉ):

          c) Chủ trì thiết kế các bộ môn (kê khai đối với tất cả các bộ môn):

          - Họ và tên:

          - Số chứng chỉ (kèm photocopy chứng chỉ):

          - Công trình đã chủ nhiệm, chủ trì (tên công trình, quy mô, chủ đầu tư, địa chỉ):

...... ..,   Ngày ..... tháng .... năm ....

Đại diện đơn vị thiết kế