CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 

 

GIẤY CAM KẾT TỰ PHÁ DỠ CÔNG TRÌNH

KHI NHÀ NƯỚC THỰC HIỆN QUY HOẠCH XÂY DỰNG

          Kính gởi: Uỷ ban nhân dân phường (xã, thị trấn)......................................................................

         

Tôi tên:................................................................. CMND số...............................................................

Do...................................................................... cấp ngày…….....tháng .......năm..............................

Địa chỉ thường trú:................................................................... đường................................................

Phường (xã, thị trấn)........................................................ Thị xã (huyện)............................................

Xin cam kết tự phá dỡ và chịu mọi chi phí cho việc phá dỡ khi Nhà nước thực hiện quy hoạch xây dựng.

Lý do xin cam kết: Để xin phép xây dựng công trình tạm⁵:................................................................

         

Tại địa chỉ ²:.................................................................... đường .........................................................

Phường (xã, thị trấn).................................................. Thị xã (huyện) ...............................................

Thuộc lô, thửa đất số³ .........................................................................................................................

Tờ bản đồ số⁴:......................................................................................................................................

………, ngày ....... tháng ...... năm ..........

Người làm đơn

(Ký tên)

 

 

 

Xác nhận của UBND phường (xã, thị trấn)⁶

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

                                                                                        ..……, ngày ....... tháng ....... năm ............

TM UBND PHƯỜNG (XÃ, THỊ TRẤN)

CHỦ TỊCH

(Ký tên, đóng dấu)

 

---

1- Mẫu này dùng cho trường hợp nhà đất không phù hợp quy hoạch xin xây dựng tạm quy định tại khoản 3 Điều 5 của Quy định này.

2, 3, 4: Ghi theo số liệu trong bản đồ địa chính có khu đất tọa lạc.

5- Loại công trình nhà ở riêng lẻ, nhà xưởng.

6- Xác nhận về nội dung cam kết có chữ ký của người làm đơn.