CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
GIẤY CAM KẾT TỰ PHÁ DỠ CÔNG TRÌNH
KHI NHÀ NƯỚC THỰC HIỆN QUY HOẠCH XÂY DỰNG
Kính gởi: Uỷ ban nhân dân phường (xã, thị trấn)......................................................................
Tôi tên:................................................................. CMND số...............................................................
Do...................................................................... cấp ngày…….....tháng .......năm..............................
Địa chỉ thường trú:................................................................... đường................................................
Phường (xã, thị trấn)........................................................ Thị xã (huyện)............................................
Xin cam kết tự phá dỡ và chịu mọi chi phí cho việc phá dỡ khi Nhà nước thực hiện quy hoạch xây dựng.
Lý do xin cam kết: Để xin phép xây dựng công trình tạm5:................................................................
Tại địa chỉ 2:.................................................................... đường .........................................................
Phường (xã, thị trấn).................................................. Thị xã (huyện) ...............................................
Thuộc lô, thửa đất số3 .........................................................................................................................
Tờ bản đồ số4:......................................................................................................................................
………, ngày ....... tháng ...... năm ..........
Người làm đơn
(Ký tên)
Xác nhận của UBND phường (xã, thị trấn)6
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
..……, ngày ....... tháng ....... năm ............
TM UBND PHƯỜNG (XÃ, THỊ TRẤN)
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
1- Mẫu này dùng cho trường hợp nhà đất không phù hợp quy hoạch xin xây dựng tạm quy định tại khoản 3 Điều 5 của Quy định này.
2, 3, 4: Ghi theo số liệu trong bản đồ địa chính có khu đất tọa lạc.
5- Loại công trình nhà ở riêng lẻ, nhà xưởng.
6- Xác nhận về nội dung cam kết có chữ ký của người làm đơn.